來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

距離《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）正式施行，只剩一周時(shí)間。就在近日，國(guó)家醫(yī)保局連發(fā)兩起醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的行賄案件。據(jù)悉，國(guó)家醫(yī)保局已明確表示，將依據(jù)價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)制度，對(duì)涉案企業(yè)開展失信評(píng)級(jí)，并采取限制掛網(wǎng)、配送等約束措施。

與此同時(shí)，海南、天津、湖南、河北等多地密集發(fā)布公告，公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹁€索，**高獎(jiǎng)勵(lì)金額達(dá)20萬(wàn)元。

業(yè)內(nèi)人士表示，2026年政府工作報(bào)告已明確“堅(jiān)決打擊欺詐騙保”，全年醫(yī)保基金監(jiān)管將保持高壓態(tài)勢(shì)，飛行檢查已從“運(yùn)動(dòng)式抽查”轉(zhuǎn)向常態(tài)化嚴(yán)管。

監(jiān)管手段全面升級(jí)

《實(shí)施細(xì)則》將于2026年4月1日起正式施行。有業(yè)內(nèi)人士評(píng)價(jià)，這不僅是“有法可依”的延續(xù)，更標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管邁入“精細(xì)治理”的新階段。

貴陽(yáng)市醫(yī)保局在近期召開的專題培訓(xùn)會(huì)上指出，《實(shí)施細(xì)則》帶來的騙保情形、監(jiān)管手段、處罰標(biāo)準(zhǔn)三大關(guān)鍵變化，讓醫(yī)保監(jiān)管進(jìn)入“嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、全手段、硬處罰”新常態(tài)。赤峰市醫(yī)保局在專題解讀中表示，該細(xì)則有效破解了醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的“定性難、裁量難、執(zhí)行難”的問題。

在界定欺詐騙保情形方面，《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)一步明確了“紅線”范圍。比如，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過“說服”“虛假宣傳”“減免費(fèi)用”“提供額外財(cái)物或服務(wù)”等方式，誘使或引導(dǎo)他人冒名、虛假就醫(yī)購(gòu)藥的，都可認(rèn)定為“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”。

同時(shí)，《實(shí)施細(xì)則》還列出了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將被依法處罰的五類行為，包括組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品后非法收購(gòu)銷售，將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，以及將已結(jié)算費(fèi)用再次結(jié)算等。

對(duì)于參保個(gè)人，《實(shí)施細(xì)則》明確了六類以騙取醫(yī)?；馂槟康牡那樾?，如隱瞞工傷或第三方責(zé)任事實(shí)申請(qǐng)報(bào)銷、超量購(gòu)藥轉(zhuǎn)賣、長(zhǎng)期將醫(yī)保憑證交由他人使用并獲利等。

信息化監(jiān)管成為新規(guī)重點(diǎn)。業(yè)內(nèi)資深專家鄧國(guó)良指出，《實(shí)施細(xì)則》第二十四條對(duì)藥店影響**直接：未按規(guī)定使用藥品追溯碼的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十九條第三項(xiàng)處罰，**高罰款5萬(wàn)元。也就是說，藥店銷售藥品時(shí)未按要求采集追溯碼，不僅無(wú)法醫(yī)保支付，還可能面臨高額罰款。

飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)

今年1月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，明確飛行檢查全面擴(kuò)面提質(zhì)。2026年將統(tǒng)籌國(guó)家飛檢、省級(jí)飛檢、市級(jí)交叉互查，一體推進(jìn)年度飛檢、專項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國(guó)**省份，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫(yī)保、生育**、大病**、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等各險(xiǎn)種。

年度飛檢聚焦醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高、住院率畸高、支付率異常等地區(qū)，以及基金使用量大、舉報(bào)線索集中的機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)領(lǐng)域包括骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔等。“點(diǎn)穴式”飛檢針對(duì)大數(shù)據(jù)篩查異常、舉報(bào)線索明確、自費(fèi)率畸高等機(jī)構(gòu)開展**檢查。

智能監(jiān)管技術(shù)持續(xù)深化。國(guó)家醫(yī)保局提出探索“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”，開發(fā)與DRG/DIP支付方式適配的監(jiān)管模型，以及基于醫(yī)保影像云的“人工智能+影像識(shí)別”，**發(fā)現(xiàn)耗材異常、虛假檢查、虛構(gòu)病情等行為，推動(dòng)監(jiān)管從“人防”向“技防”轉(zhuǎn)型。

藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用持續(xù)拓展。國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)開展打擊倒賣醫(yī)?；亓魉帉ｍ?xiàng)行動(dòng)，**打擊串換藥品、空刷套刷、超量開藥等行為，深化與公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)查聯(lián)辦，對(duì)職業(yè)開藥人、藥販子、藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等進(jìn)行全鏈條穿透式打擊。

各地密集宣貫

重獎(jiǎng)?wù)骷€索

近期，各地醫(yī)保部門密集開展政策培訓(xùn)與宣貫。

貴陽(yáng)貴安、陜西安康、四川遂寧船山區(qū)、廣東恩平、內(nèi)蒙古赤峰等地相繼召開培訓(xùn)會(huì)或懇談會(huì)，解讀細(xì)則要點(diǎn)，明確2026年為醫(yī)?；鸨O(jiān)管“攻堅(jiān)決戰(zhàn)年”，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)**責(zé)任人摒棄僥幸心理。

鄧國(guó)良提醒，細(xì)則第二十五條明確，通過減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物等方式引導(dǎo)他人虛假就醫(yī)購(gòu)藥的，屬于“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”，將面臨退回資金、處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停6個(gè)月以上1年以下醫(yī)保服務(wù)，直至解除協(xié)議，執(zhí)業(yè)資格也可能被吊銷。對(duì)藥店而言，常見的買藥送雞蛋、米面、日用品等促銷活動(dòng)，以及積分、儲(chǔ)值優(yōu)惠等會(huì)員營(yíng)銷，均存在較大合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

還有多地密集發(fā)布征集線索公告，將監(jiān)管觸角延伸至社會(huì)公眾。

海南、天津、湖南等地醫(yī)保局發(fā)布公告，征集范圍覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員及醫(yī)保部門工作人員。舉報(bào)人符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，**高可按案值比例給予20萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)。河北、山東、廣西等地也已發(fā)布同類公告，**高獎(jiǎng)勵(lì)金額均達(dá)20萬(wàn)元。

一周后，《實(shí)施細(xì)則》將正式施行。從飛行檢查全覆蓋到社會(huì)重獎(jiǎng)?wù)骷€索，從智能監(jiān)管技術(shù)賦能到信用制度約束，一個(gè)更嚴(yán)密、高效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局正加速形成。對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)而言，唯有主動(dòng)適應(yīng)監(jiān)管新常態(tài)，健全內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，方能行穩(wěn)致遠(yuǎn)。對(duì)參保人而言，醫(yī)保基金是共同的“救命錢”，人人知法守法、參與監(jiān)督，才能筑牢基金**屏障。

2026年，醫(yī)保監(jiān)管利刃已出鞘，任何違法違規(guī)行為終將無(wú)所遁形。