來源｜貴州高院

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與廣大人民群眾的生活息息相關(guān)，和諧醫(yī)患關(guān)系事關(guān)社會穩(wěn)定。近年來，全省法院進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療糾紛多元化解，不斷規(guī)范裁判尺度，創(chuàng)新工作方法，提升審判質(zhì)效。為讓社會更加了解、關(guān)心和支持貴州法院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審判工作，貴州高院精心篩選出5個典型案例向社會公開發(fā)布。

案例一

醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)備案開展限制類醫(yī)療技術(shù)造成患者傷亡的，應(yīng)加重其過錯賠償責(zé)任——曹某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

【基本案情】

王某因“風(fēng)濕性心臟病、慢性心力衰竭”進(jìn)入某醫(yī)院接受“二尖瓣、三尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)”等手術(shù)治療。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，某醫(yī)院在未完成體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)備案的情況下，對王某使用ECMO輔助治療，因王某病情變化，某醫(yī)院撤除ECMO，其后王某死亡。王某的丈夫曹某訴至法院，請求某醫(yī)院賠償各項損失133萬余元。

【裁判結(jié)果】

審理法院認(rèn)為，經(jīng)司法鑒定，某醫(yī)院在診療過程中存在手術(shù)方式選擇不當(dāng)、并發(fā)癥認(rèn)識不足、術(shù)后監(jiān)護(hù)不到位、ECMO撤機(jī)評估不足等過錯，與王某死亡后果之間存在因果關(guān)系，建議過錯參與度為50%左右。但某醫(yī)院在ECMO技術(shù)被列為限制類醫(yī)療技術(shù)后未依法備案，屬于違規(guī)開展，加重了醫(yī)療風(fēng)險，**終判決：某醫(yī)院承擔(dān)60%的賠償責(zé)任，賠償曹某87萬余元。

【典型意義】

限制類醫(yī)療技術(shù)通常具有較高風(fēng)險，而高風(fēng)險技術(shù)的無序開展易引發(fā)患者對“醫(yī)療**”的擔(dān)憂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展限制類醫(yī)療技術(shù)必須依法備案，備案并非形式程序，而是行政主管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、人員能力、技術(shù)規(guī)范的實質(zhì)性審查。本案中，某醫(yī)院未經(jīng)備案擅自開展限制類技術(shù)，并在診療中存在過錯導(dǎo)致患者損害，法院在其診療行為過錯基礎(chǔ)上加重認(rèn)定其過錯程度，從而判決加重其賠償責(zé)任，強(qiáng)化了對限制類醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管要求，警示醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格依法規(guī)范開展高風(fēng)險技術(shù)，切實保障患者生命健康權(quán)益。

案例二

診療行為符合規(guī)范且無過錯的，不承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任——王某等與某衛(wèi)生院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

【基本案情】

傅某因“腹痛、惡心、嘔吐伴大汗淋漓10+小時”到某衛(wèi)生院就醫(yī)。醫(yī)方診斷：胃痛、胃痙攣，予解痙止痛等對癥治療。約23分鐘后傅某突發(fā)胸悶、心悸、呼吸困難，醫(yī)方立即采取吸氧、心肺復(fù)蘇、注射腎上腺素等搶救措施，**終傅某因搶救無效死亡。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)健局委托，某司法鑒定中心鑒定死者傅某系因自身冠心?。毙孕募」Ｋ溃┮鸺毙孕墓δ苷系K致心源性猝死。后傅某近親屬王某等5人訴至法院，主張某衛(wèi)生院存在過錯，請求某衛(wèi)生院賠償其各項損失20萬余元。

【裁判結(jié)果】

審理法院認(rèn)為，傅某系因自身冠心?。毙孕募」Ｋ溃┮鸺毙孕墓δ苷系K致心源性猝死。而經(jīng)法院委托具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定意見明確某衛(wèi)生院的診療行為符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平及診療規(guī)范，對死者傅某的對癥治療、突發(fā)狀況搶救無過錯，診療行為與傅某死亡結(jié)果無因果關(guān)系。《中華人民共和國民法典》**千二百一十八條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。據(jù)此，某衛(wèi)生院的診療行為并無過錯，且某衛(wèi)生院的診療行為與傅某的死亡結(jié)果并無因果關(guān)系。**終判決：駁回王某等5人的**訴訟請求。

【典型意義】

醫(yī)療損害責(zé)任采用的是過錯責(zé)任原則，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，某衛(wèi)生院已按規(guī)范完成對癥治療及搶救，死者死亡系自身急性心梗的自然轉(zhuǎn)歸，某衛(wèi)生院無過錯則不承擔(dān)責(zé)任。這避免了“只要出現(xiàn)損害后果就苛責(zé)醫(yī)方”的不合理傾向，既保護(hù)了患者家屬合法維權(quán)的權(quán)利，也避免了過度加重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任負(fù)擔(dān)，有助于引導(dǎo)醫(yī)患雙方理性看待醫(yī)療風(fēng)險，構(gòu)建理解醫(yī)療局限性、尊重診療規(guī)范性的合理預(yù)期，助力醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有序開展工作。

案例三

不能僅因無法進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任司法鑒定，而免除無證行醫(yī)者的賠償責(zé)任——張某、石某甲訴艾某某等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

【基本案情】

石某乙因“咳嗽、流涕、鼻塞”，某日先至某衛(wèi)生室實施灌腸治療、用藥，后至艾某某（無行醫(yī)資格）處實施灌腸并用藥。當(dāng)日20時許，因病情加重石某乙被送往某縣醫(yī)院后轉(zhuǎn)至某醫(yī)院就診，經(jīng)某醫(yī)院搶救后搶救無效死亡，死亡原因為肺部感染并多器官炎癥反應(yīng)致多器官功能障礙，**終因多器官功能衰竭死亡。石某乙的父母張某、石某甲認(rèn)為某衛(wèi)生室、艾某某、某縣醫(yī)院、某醫(yī)院對石某乙實施的診療行為存在過錯導(dǎo)致石某乙死亡，遂訴至法院，請求對石某乙的死亡按比例承擔(dān)賠償責(zé)任。

【裁判結(jié)果】

審理法院認(rèn)為，根據(jù)司法鑒定意見，某衛(wèi)生室、某醫(yī)院對石某乙的診療行為存在過錯，且該過錯與石某乙的死亡存在因果關(guān)系。其中，某衛(wèi)生室的過錯為對危重癥識別不足，超說明書用藥，過錯參與度為5%；某醫(yī)院的過錯為對病情重視不足、處置不及時，過錯參與度為10%以下。因此，法院認(rèn)定，某衛(wèi)生室對石某乙的死亡承擔(dān)5%的賠償責(zé)任、某醫(yī)院對石某乙的死亡承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。而艾某某對石某乙進(jìn)行治療時未建立病歷，導(dǎo)致無法進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定。艾某某未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，無證行醫(yī)本身就是一種違法行為，其對石某乙的診療行為缺乏合法性和專業(yè)保障，且艾某某的該行為已被行政機(jī)關(guān)認(rèn)定違法，則本案中不能因無法對艾某某的行為進(jìn)行鑒定而免除其賠償責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定其有過錯。綜合考慮其行為在石某乙病程中的作用及違法情節(jié)，酌定艾某某對石某乙的死亡承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。**終判決：某醫(yī)院、艾某某分別向張某、石某甲賠償9.4萬余元，某衛(wèi)生室向張某、石某甲賠償4.7萬余元。

【典型意義】

對于因未建立病歷等自身原因?qū)е聼o法進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任司法鑒定的無證行醫(yī)者，不能僅因無法鑒定而免除其賠償責(zé)任。無證行醫(yī)行為應(yīng)當(dāng)直接認(rèn)定存在過錯，如果無證行醫(yī)者未能充分舉證其行為與患者損害不存在因果關(guān)系，人民法院應(yīng)綜合考慮無證行醫(yī)者的違法情節(jié)、診療行為在患者整體病程中的作用等因素進(jìn)行酌情認(rèn)定。

案例四

產(chǎn)前檢查存在過錯導(dǎo)致新生兒缺陷出生，當(dāng)事人訴請賠償精神損害撫慰金的，應(yīng)予支持——馬某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

【基本案情】

馬某因孕在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，馬某遵醫(yī)囑分別進(jìn)行了產(chǎn)前篩查、產(chǎn)科彩超、系統(tǒng)B超排畸檢查等。后馬某產(chǎn)下女嬰趙某，趙某經(jīng)某兒童醫(yī)院診斷為左側(cè)胸大肌缺損并指綜合征、右側(cè)單側(cè)不完全唇裂、左側(cè)Ⅱ度唇裂，先天性左手指短指、并指畸形。馬某以某醫(yī)院的診療行為存在過錯為由，請求判令某醫(yī)院賠償其產(chǎn)前檢查費用、孩子治療費用、精神損害撫慰金等相關(guān)費用37萬余元。

【裁判結(jié)果】

審理法院認(rèn)為，訴訟中，經(jīng)鑒定：某醫(yī)院在系統(tǒng)B超檢查中對患者馬某實施的診療行為未盡到注意義務(wù)，存在過錯，使馬某喪失了進(jìn)一步行產(chǎn)前診斷的機(jī)會，其過錯與馬某的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，為次要原因力。因此某醫(yī)院對馬某的損失應(yīng)當(dāng)承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。而關(guān)于精神損害撫慰金是否支持的問題。本案的損害后果系馬某的知情權(quán)、優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)受到侵害并導(dǎo)致缺陷兒出生，給馬某造成情感壓力和精神痛苦，某醫(yī)院應(yīng)通過支付精神損害撫慰金的方式對馬某進(jìn)行利益填補(bǔ)和精神撫慰，結(jié)合某醫(yī)院的過錯程度及本地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，酌情支持精神撫慰金5000元。**終判決：某醫(yī)院賠償馬某各項損失共計2.8萬余元。

【典型意義】

精神損害撫慰金系對侵權(quán)行為給受害人帶來的痛苦、焦慮、抑郁等無形損害的一種法律上的承認(rèn)和量化補(bǔ)償。醫(yī)方產(chǎn)前診療過錯行為侵害了受害人的知情權(quán)、優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)，導(dǎo)致受害人生育的嬰兒存在生理缺陷，受害人不僅需要對嬰兒進(jìn)行積極治療還需承擔(dān)由此所帶來的精神負(fù)擔(dān)，對受害人主張的精神損害撫慰金應(yīng)綜合當(dāng)?shù)厣钏?、侵?quán)人過錯程度等因素酌情考量，以對受害人起到心理慰藉作用。

案例五

患方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯及醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系舉證不能的，應(yīng)承擔(dān)不利后果——任某等訴某甲醫(yī)院、某乙醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

【基本案情】

75歲的馬某因腰腿疼痛先在某甲醫(yī)院住院治療，后因病情嚴(yán)重，馬某轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院某乙醫(yī)院治療。住院期間，因馬某左下肢疼痛較前加重，左足背皮膚部分破潰伴局部軟組織壞死，左膝關(guān)節(jié)上方可觸及皮溫，左膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)端皮溫明顯減低，聯(lián)系燒傷整形外科后有截肢指征，與患者家屬充分溝通后同意截肢，遂聯(lián)系燒傷整形外科在全麻下“行左下肢截肢術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，患者親屬在醫(yī)院告知病情和風(fēng)險的情況下仍要求出院，并辦理了出院手續(xù)。出院54天后，馬某因術(shù)后傷口感染化膿再次進(jìn)入某乙醫(yī)院治療，經(jīng)診斷馬某患創(chuàng)傷后傷口感染、膿毒血癥、重癥肺炎等疾病，某乙醫(yī)院對患者行膿腫切開引流術(shù)后，馬某病情危重。但馬某親屬要求出院，于當(dāng)天辦理了出院手續(xù)。次日，馬某在家中去世，火化前未進(jìn)行尸檢。馬某近親屬任某等5人訴至法院，要求某甲醫(yī)院、某乙醫(yī)院共同賠償其因患者任某死亡的損害后果共計26萬余元。

【裁判結(jié)果】

審理法院認(rèn)為，《中華人民共和國民法典》**千二百一十八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員存在過錯，且原則上應(yīng)由患方承擔(dān)舉證責(zé)任。某甲醫(yī)院在治療過程中對發(fā)現(xiàn)的疾病及時采取了相應(yīng)的治療措施，并在馬某病重時及時告知家屬轉(zhuǎn)院，已盡到了相應(yīng)的診療義務(wù)。馬某在某乙醫(yī)院兩次住院期間，醫(yī)院均及時對馬某病情作出了針對性治療。馬某家屬兩次均在某乙醫(yī)院告知馬某病情危重及出院的風(fēng)險后仍堅持出院。**終馬某在第二次出院后于家中死亡且死亡時未行尸檢。任某等5人在訴訟中向法院申請醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，但根據(jù)現(xiàn)有病歷資料及結(jié)合馬某死亡時未對其進(jìn)行尸檢的實際情況，鑒定機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行司法鑒定，該后果應(yīng)由患方承擔(dān)。由于任某等5人僅提交患者的病歷資料，未提供能證明某甲醫(yī)院、某乙醫(yī)院或其醫(yī)務(wù)人員在對患者的診療過程中存在過錯的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。法院**終判決：駁回任某等5人的**訴訟請求。

【典型意義】

舉證責(zé)任的分配原則上要遵循“誰主張，誰舉證”的證據(jù)規(guī)則，患方應(yīng)就診療關(guān)系、損害后果、醫(yī)療過錯及因果關(guān)系承擔(dān)初步的舉證責(zé)任，此舉旨在引導(dǎo)患方審慎行使訴訟權(quán)，避免濫訴而過度消耗醫(yī)療資源、司法資源。具體在案件中，責(zé)任分配隨情勢轉(zhuǎn)移?；颊咴卺t(yī)療機(jī)構(gòu)死亡的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有出具死因情況說明的義務(wù)。若死者親屬有異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有告知患者家屬可進(jìn)行尸檢的義務(wù)。若患者系出院后死亡，則通過尸檢等方式確定死因的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移至患者親屬一方，此時因患方未行尸檢，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)無法通過司法鑒定查明醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯及診療行為與患者的死亡是否存在因果關(guān)系的，則應(yīng)由患者親屬承擔(dān)舉證不能的法律后果。

END