來(lái)源：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)綜合整理

國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站公布了一批各地醫(yī)保部門(mén)落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例6例。

這次通報(bào)直指6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們?cè)卺t(yī)保服務(wù)與管理中暴露的問(wèn)題極具警示意義。小編特意梳理了部分典型案例，供大家引以為戒。

內(nèi)蒙古一醫(yī)院騙保204萬(wàn)，6人被追究刑責(zé)

內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市巴林左旗**醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)?；?04萬(wàn)元，其中6名醫(yī)務(wù)人員參與偽造CT及DR檢查報(bào)告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬(wàn)元；醫(yī)務(wù)人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬(wàn)元。

有的醫(yī)務(wù)人員模版式批量偽造圖像相同、報(bào)告雷同、病歷一樣的醫(yī)學(xué)文書(shū)，有的醫(yī)務(wù)人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動(dòng)，有的醫(yī)務(wù)人員因雷同病例問(wèn)題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復(fù)資格后，仍頂風(fēng)作案，繼續(xù)參與更為嚴(yán)重的欺詐騙?；顒?dòng)。

該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已批捕3人，取保候?qū)?人。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)已追回騙取的醫(yī)?；?、處違約金，并解除該機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并對(duì)該院耿某敏、杜某鑫等6名醫(yī)務(wù)人員各記12分。

北京3家醫(yī)院伙同騙保

北京的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被發(fā)現(xiàn)部分診療項(xiàng)目收取治療費(fèi)用但實(shí)際未開(kāi)展治療，存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)保基金支出的行為。且三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為均由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某主導(dǎo)實(shí)施，獲利后與醫(yī)院分成。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)已追回騙取的醫(yī)?；?、處罰款，陳某被記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。目前該案件線索已移交公安機(jī)關(guān)。

科主任、護(hù)士長(zhǎng)履職不到位，被罰

貴州醫(yī)保部門(mén)經(jīng)群眾舉報(bào)發(fā)現(xiàn)，貴州省貴陽(yáng)白云**醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷(xiāo)存不符等違法違規(guī)問(wèn)題?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科主任曾某祥未能正確履職，未對(duì)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行有效管理，醫(yī)保病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)項(xiàng)目審核等工作存在漏洞，醫(yī)用耗材管理混亂。護(hù)士長(zhǎng)杜某敏，在醫(yī)囑執(zhí)行與費(fèi)用核對(duì)工作中履職不到位。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)已追回騙取的醫(yī)保基金、處違約金，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科科主任記3分，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)杜某敏記2分。

檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人篡改血常規(guī)結(jié)果

安徽省醫(yī)保局飛行檢查組發(fā)現(xiàn)滁州市**醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)行為。該院檢驗(yàn)科的負(fù)責(zé)人為了達(dá)到濫用抗生素多報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保基金的目的，篡改部分患者血常規(guī)檢驗(yàn)單數(shù)值。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)已追回騙取的醫(yī)?；稹⑻幜P款，對(duì)該院檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人記6分。

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**新「醫(yī)保駕照」細(xì)則        

2024年9月27日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》新聞發(fā)布會(huì)，明確醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象將從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精細(xì)化管理。相關(guān)人員自然年度內(nèi)計(jì)分達(dá)12分將終止醫(yī)保支付資格。

相關(guān)人員自然年度內(nèi)記分達(dá)12分將終止醫(yī)保支付資格

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在這家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時(shí)也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類(lèi)：

**類(lèi)是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)的相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。第二類(lèi)是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人。

在醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分：

相對(duì)較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，**嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。

一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

實(shí)行“一人一檔”，記分處理和相應(yīng)措施全網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)

一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國(guó)共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手，醫(yī)保部門(mén)將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門(mén)和藥監(jiān)部門(mén)，由其按照職責(zé)對(duì)相關(guān)人員加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，醫(yī)保部門(mén)將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠(chéng)信檔案。每個(gè)人都將獲得**身份代碼，這個(gè)代碼是終身**的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠(chéng)信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。

“監(jiān)管到人”后，在實(shí)施中如何避免“誤傷”？

部分醫(yī)務(wù)人員擔(dān)憂，記分標(biāo)準(zhǔn)存在主觀裁量空間，如“情節(jié)嚴(yán)重程度”的判定可能引發(fā)爭(zhēng)議。此外，急診、搶救等特殊情形雖可豁免，但具體適用范圍仍需細(xì)則明確。

對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮表示，不搞一刀切，允許地方分步驟實(shí)施，3年內(nèi)逐步將相關(guān)人員納入管理。醫(yī)保部門(mén)建立這項(xiàng)制度，不是為了處罰，而是為了引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)管好手中的“一支筆”，不斷走向自律，從而不斷促進(jìn)醫(yī)?；鸬囊?guī)范合理使用。因此，醫(yī)保局在制度設(shè)計(jì)中，特別重視寬嚴(yán)相濟(jì)的原則，體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導(dǎo)向。具體措施包括：

1、限定范圍，避免處理面過(guò)大

將記分范圍限定在所在機(jī)構(gòu)受到行政處罰或相對(duì)較重的協(xié)議處理（如解除協(xié)議、暫停協(xié)議等）之后，才對(duì)相關(guān)責(zé)任人員予以記分。避免記分范圍過(guò)于寬泛，處理面過(guò)大。

2、是誰(shuí)的問(wèn)題處理誰(shuí)，防止誤傷

《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，對(duì)違法違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員才予以記分，沒(méi)有責(zé)任的不記分。同時(shí)，根據(jù)行為的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，負(fù)主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少記分。

3、采取梯度式記分，區(qū)分性質(zhì)，分類(lèi)處置

《指導(dǎo)意見(jiàn)》是類(lèi)似駕照的記分方式，區(qū)分性質(zhì)予以梯度式記分。輕微的一般違規(guī)行為只是少量記分，更多是一種警示作用，不會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。但是一般違法違規(guī)行為屢禁不止、屢查屢犯，那么累計(jì)記分也可能會(huì)達(dá)到一定數(shù)值，就會(huì)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響和后果。對(duì)一些嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達(dá)到懲戒的目的。特別是對(duì)于嚴(yán)重的欺詐騙保行為，將一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，并且全國(guó)聯(lián)網(wǎng)懲戒。

4、暢通異議申訴渠道，健全爭(zhēng)議處理機(jī)制

對(duì)于異議和爭(zhēng)議，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益，把專(zhuān)業(yè)問(wèn)題交給醫(yī)療專(zhuān)家解決，引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療專(zhuān)家、同行評(píng)議的作用。確保公平公正合理。

5、鼓勵(lì)改正，建立修復(fù)機(jī)制

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員開(kāi)展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)，對(duì)積極改正、主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的相關(guān)人員可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。

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