來(lái)源：看醫(yī)界

4月1日起，由國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行。這份**嚴(yán)醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)，將對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生重大影響。

在目前大數(shù)據(jù)‘天眼’下，智慧監(jiān)管已經(jīng)成為醫(yī)?；饘?shí)施常態(tài)化、**化監(jiān)管的主要途徑之一。即將實(shí)施監(jiān)管細(xì)則明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照醫(yī)療保障信息化建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、藥品耗材追溯碼，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

而在面臨醫(yī)保核查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若存在：無(wú)正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員**的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料（含電子資料、視頻監(jiān)控等），或者提供虛假材料、虛假情況；

拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集證據(jù)，拒不配合監(jiān)督檢查人員提取電子信息數(shù)據(jù)；

轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料，或者故意清除法定或約定合理保管期限內(nèi)的歷史數(shù)據(jù)等情況之一，則可以認(rèn)定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查，將面臨暫停結(jié)算醫(yī)療保障基金且暫停撥付費(fèi)用的處罰。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議，也不再是簡(jiǎn)單操作了。

實(shí)施細(xì)則第十二條明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對(duì)醫(yī)療保障基金結(jié)算費(fèi)用開(kāi)展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

也就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，或?qū)⒂|發(fā)對(duì)以往醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的全面核查。

實(shí)施細(xì)則有六處提及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，“看醫(yī)界”比對(duì)文件發(fā)現(xiàn)，2021年5月1日開(kāi)始施行的監(jiān)管條例，其中第三十八條對(duì)于醫(yī)保違規(guī)違法行為做出了明確羅列。

第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

4月1日起實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生重大影響，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者，還需主動(dòng)適應(yīng)“嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、全手段、硬處罰”的監(jiān)管新常態(tài)，將合規(guī)管理從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)融入”，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。